高血压及糖尿病质量管理方案高血压及糖尿病质量管理方案为进一步推进慢病管理工作，发现更多的慢病患者，及时纳入规范化管理，并按《指南》要求定期开展辅助检查，开展质量性跟踪随访，最终降低辖区内人群的心脑血管事件发生率，特制定如下方案：一、发现更多的慢病患者每周由责任医生负责对平台“筛查表”中的疑似患者开展跟踪确诊工作，两个月内完成确诊，一个月内完成纳入规范化管理。对核实后非本站点管理的疑似患者可以迁回对应站点跟踪。二、慢病患者规范化管理（一）新发现患者即纳入规范化管理所有新发现的慢病患者，需在平台上纳入管理并完整录入“健康体检表”及“随访表”。所有患者一经确诊马上进入管理流程，均要建议患者行动态血压监测及按照《指南》规定开展血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷...
