高血压及糖尿病质量管理方案VIP专享

高血压及糖尿病质量管理方案高血压及糖尿病质量管理方案为进一步推进慢病管理工作，发现更多的慢病患者，及时纳入规范化管理，并按《指南》要求定期开展辅助检查，开展质量性跟踪随访，最终降低辖区内人群的心脑血管事件发生率，特制定如下方案：一、发现更多的慢病患者每周由责任医生负责对平台“筛查表”中的疑似患者开展跟踪确诊工作，两个月内完成确诊，一个月内完成纳入规范化管理。对核实后非本站点管理的疑似患者可以迁回对应站点跟踪。二、慢病患者规范化管理（一）新发现患者即纳入规范化管理所有新发现的慢病患者，需在平台上纳入管理并完整录入“健康体检表”及“随访表”。所有患者一经确诊马上进入管理流程，均要建议患者行动态血压监测及按照《指南》规定开展血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图等检查。完成基线生化检查项目及健康评价表的，给予补贴。未完成以上检查的不能开超过2周的慢病药物。（可根据平台是否录入今日公文网——速公文——每个笔杆子必备的百万篇公文材料库，日更千篇。速公文：sugongwen.com今日公文：jinrigongwen.com“健康评价表”来评定患者能否开具1个月的慢病药物）（二）优化随访频率根据《指南》及《公共卫生规范第三版》要求，按照血压是否达标决定随访频率：血压达标者每３个月开展１次面对面季度随访，未达标者2周内增加１次随访（每年首次不达标须增加季度随访，后续不达标可增加月/周随访），完整的随访数据须在随访完成后3天内录入平台。停止在季度随访中使用电话随访的方式；糖尿病患者每季度随访需监测空腹血糖及检查足背动脉搏动情况...